КАТАРАКТА

Офтальмохирургия это:

- Область постоянного научного поиска новых подходов с целью получения лучших результатов.
- Сфера постоянных изменений:
- Новые техники хирургических вмешательств
- Новые стандарты предоперационной подготовки и послеоперационного лечения
- Новые возможности при разных типах хирургических вмешательств, настраиваемые под индивидуальные особенности пациента.

В настоящее время в хирургии катаракты основное место занимает ультразвуковая факоэмульсификация

- В 2010 году факоэмульсификация выполнена 97% больных катарактой в Европе и 98% - в США
- В 86% европейских клиник операция выполнена амбулаторно
- В 8% случаев в Европе операция выполнялась на обоих глазах за один день
- Роговичный доступ используется в 77% операций в Европе и в 87% - в США.

В 2010 г. в США было выполнено 3 262 000, а в Европе 2 887 000 операций по поводу катаракты.

План на 2015 г. – 3 781 000 в США и 3 170 000 – в Европе.

Катаракта в России:

- Находится на 1 месте среди заболеваний, ведущих к слепоте в пожилом и старческом возрасте (58%)
- 3 место среди заболеваний, приводящих к инвалидности по зрению (12%)
- Из 10 000 000 больных катарактой 3 600 000 назначено консервативное лечение и только 400 000 пациентов назначена консультация офтальмохирурга.

Медикаментозное лечение:

- Если катаракта является следствием общего заболевания (диабета или гипокальциемии), то его лечение может приостановить развитие помутнений хрусталика.

- Консервативное лечение возрастных катаракт неэффективно.

Причины низкой хирургической активности:

- Исторически сложившийся стереотип лечения: “катаракта должна созреть”
- Отсутствие полной уверенности в функциональном успехе операции
- Экономический и организационный аспекты (операция это дорого, большие очереди на бесплатную операцию)
- Недостаточная осведомлённость о минимальной травматичности факоэмульсификации
- Отсутствие острых симптомов начальной катаракты
- Опасение ответственности офтальмолога за настоятельную рекомендацию хирургического лечения

Предоперационная подготовка начинается:

- С правильного выбора пациента для хирургического лечения (предоперационная оценка, реалистичные ожидания)

- С определения потенциальных противопоказаний (сахарный диабет, острое воспаление, единственный глаз, постоянный приём некоторых лекарств и т.п.)

Подготовка зоны операции:

- Анестезия

- Антимикробная профилактика

Эпибульбарная анестезия:

- Proparacaine
- Tetracaine
- Lidocaine jelly (без консервантов)
- ТetraVisc™

Гелевые анестетики следует использовать после инстилляций антибиотиков и бетадина.

Расширение зрачка перед операцией:

- У взрослых:
Cyclopentolate 1% + Phenylephrine 10%

- У детей:
Cyclopentolate 0,5% + Phenylephrine 2,5%

Антимикробная профилактика в условиях операционной:

- Инстилляции антибиотика непосредственно перед операцией
- Правильная и тщательная обработка периокулярных кожных покровов и ресниц 10% раствором повидон-йода (бетадина) 5% раствор бетадина в конъюнктивальный свод
- Гелевые анестетики (лидокаин, тетракаин) следует использовать после инстилляций антибиотиков и бетадина
- Отграничение операционного поля с помощью специальной плёнки.

Инфекционные осложнения офтальмологических операций встречаются не часто.

Их возникновение и тяжесть течения зависят от путей внедрения микроорганизмов, их вирулентности и количества, иммунного статуса пациента и своевременности диагностики

Попадание бактерий внутрь глаза во время экстракции катаракты происходит в 29-43% операций, количество же эндофтальмитов составляет 0,12% в Европе и 0,072% в США

Основные источники инфекции:

- Веки, ресницы, конъюнктива
- Лезвия, инструменты
- Растворы
- Персонал операционной

Предоперационная профилактика эндофтальмита:

- Лечение хронического блефарита и мейбомиита

- Обследование системы слезоотведения

- Сбор анамнеза (системные или местные стероиды и иммунодепрессанты).

Частота возникновения 
эндофтальмитов после операций 
на переднем сегменте глаза:

- Сквозная кератопластика - 0,18%
- Экстракция катаракты - 0,08%
- Факоэмульсификация через роговичный разрез - 0,26%
- Гипотензивные операции - 0,12%
- Комбинированные операции (экстракция катаракты + трабекулэктомия) - 0,11%

Факторы риска развития эндофтальмитов после факоэмульсификации:

- Роговичный разрез вместо склерального туннеля увеличивает риск в 5,88 раза
- Материал для изготовления ИОЛ (полипропиленовая гаптика, сборные ИОЛ и т.п.) – в 3,13 раза
- Осложнения в ходе операции (разрыв капсулы, выпадение стекловидного тела) – в 4,95 раза.

Профилактика в ходе 
операции:

- Склеральный туннель
- Роговичный самогерметизирующийся туннельный разрез
- Использование микроразрезов (менее 2-х мм) и соответствующих моделей ИОЛ
- Минимальная гидратация роговичного разреза (эффективна первые 15 минут).

Не доказана эффективность:

- Использования ванкомицина (или гентамицина) в ирригационных растворах и их введения в переднюю камеру

- Субконъюнктивальных инъекций антибиотиков (гентамицина, цефуроксима и др.) в конце операции

- Внутривенного введения антибиотиков

Пероральное применение антибиотиков:

- Целесообразно лишь при тяжёлой сопутствующей патологии, когда велика опасность попадания внутрь глаза Staphylococcus aureus

Используются фторхинолоны, хорошо проникающие внутрь глаза
- Концентрация после трёхкратного приёма (по 200 мг) левофлоксацина составляет 1,3 мг/мл
- При сочетании с дооперационными инстилляциями левофлоксацина она возрастает до 1,86 мг/мл

Основные правила выбора антибиотика:

- Следует выбирать антибиотики, эффективные в отношении потенциальных возбудителей
- Антибиотик должен быть назначен до проникновения патогенных микробов
- Следует применять наименее токсичный и наиболее эффективный антибиотик
- Следует назначать правильный режим дозирования и длительность курса лечения.

Антибиотик должен обладать:

- Широким антибактериальным спектром
- Хорошей проницаемостью
- Быстрым началом действия
- Пролонгированным эффектом
- Низкой токсичностью
- Хорошей сочетаемостью с другими лекарственными препаратами.

Для того чтобы избежать 
развития резистентности микроорганизмов:

- Используйте высокие концентрации антибиотиков
- Используйте новые антибиотики
- Применяйте антибиотики часто (не менее 4-х раз в день)
- Избегайте постепенного снижения дозировки
- Ограничьте длительность курса лечения максимум двумя неделями

Фторхинолоны последних поколений:

Левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин и др.

Улучшена фармакокинетика – Двойной механизм действия:
- Подавляют ДНК-гиразу и Топоизомеразу IV
- Выше антимикробная активность в отношении грам-положительных микроорганизмов
- Выраженное бактерицидное действие
- Низкая токсичность
- Хорошая переносимость
- Отличная проникающая способность
- Минимальное развитие резистентности
- Широкий спектр действия (Гр+, Гр-, синегнойная палочка, бактероиды, внутриклеточные микроорганизмы – хламидии, микоплазмы, легионеллы)

Гр (+) Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus pyogenes, E.faecalis и др.

Гр (-) Pseudomonas aeruginosa, E.coli, Haemophilus influenzae E.aerogenes, M.morganii, S.marcescens и др.

Схема ведения хирургических больных:

- Левофлоксацин 0,5% х 4 раза в день накануне операции
- Трижды с интервалом 5 минут непосредственно перед операцией
- Левофлоксацин 0,5% х 3 раза через каждые 5 минут сразу после операции и далее – каждые 2 часа в течение первого дня после операции
- Левофлоксацин 0,5% х 4 раза в день в течение 7-14 дней после операции

Вигамокс®(Моксифлоксацин 0,5%)

- Эффективен в отношении основных возбудителей глазной инфекции:
- Грамположительные бактерии:
Corynebacterium spp., включая Corynebacterium diphtheriae;
Micrococcus luteus (включая штаммы, нечувствительные к эритромицину, гентамицину, тетрациклину и/или триметоприму);
Staphylococcus aureus (включая штаммы, нечувствительные к мeтициллину, эритромицину, гентамицину, офлоксацину, тетрациклину и/или триметоприму); Staphylococcus epidermidis (включая штаммы, нечувствительные к метициллину, эритромицину, гентамицину, офлоксацину, тетрациклину и/или триметоприму); Staphylococcus haemolyticus (включая штаммы, нечувствительные к метициллину, эритромицину, гентамицину, офлоксацину, тетрациклину и/или триметоприму); Staphylococcus hominis (включая штаммы, нечувствительные к метициллину, эритромицину, гентамицину, офлоксацину, тетрациклину и/или триметоприму); Staphylococcus warneri (включая штаммы, нечувствительные к эритромицину);
Streptococcus mitis (включая штаммы, нечувствительные к пенициллину, эритромицину, тетрациклину и/или триметоприму);
Streptococcus pneumoniae (включая штаммы, нечувствительные к пенициллину, эритромицину, гентамицину, тетрациклину и/или триметоприму);
Streptococcus группы viridans (включая штаммы, нечувствительные к пенициллину, эритромицину, тетрациклину и/или триметоприму).
Listeria monocytogenes;
Staphylococcus saprophyticus;
Streptococcus agalactiae;
Streptococcus mitis;
Streptococcus pyogenes;
Streptococcus группы C, G, F.

Эффективен в отношении основных возбудителей глазной инфекции:

- Грамотрицательные бактерии:
Acinetobacter lwoffii;
Haemophilus influenzae (включая штаммы, нечувствительные к ампициллину);
Haemophilus parainfluenzae;
Klebsiella spp. Acinetobacter baumannii;
Acinetobacter calcoaceticus;
Citrobacter freundii;
Citrobacter koseri;
Enterobacter aerogenes;
Enterobacter cloacae;
Escherichia coli;
Klebsiella oxytoca;
Klebsiella pneumoniae;
Moraxella catarrhalis;
Morganella morganii;
Neisseria gonorrhoeae;
Proteus mirabilis;
Proteus vulgaris;
Pseudomonas stutzeri

Эффективен в отношении основных возбудителей глазной инфекции:
- Анаэробные микроорганизмы:
Clostridium perfringens;
Fusobacterium spp.;
Prevotella spp.;
Propionibacterium acnes.
 
Другие микроорганизмы:
- Chlamydia trachomatis Chlamydia pneumoniae;
Legionella pneumophila;
Mycobacterium avium;
Mycobacterium marinum;
Mycoplasma pneumoniae

Преимущества:
- Безопасность и переносимость
- Комфорт
- Разрешен к применению у детей от 1 года
- Механизм противостояния развитию резистентности
- Феномен самоконсервации
- Вигамокс®(Моксифлоксацин 0,5%) - Удобный режим дозирования – 1 капля Х 3 раза в день

Важно помнить, что: отсроченное назначение инстилляций антибиотика в послеоперационном периоде (на следующий день после операции) увеличивает риск развития эндофтальмита в 13,7 раза

Если не используются фторхинолоны следует:

Назначить Хлорамфиникол (Левомицетин) или Полимиксин В/Неомицин используя тот же режим инстилляций, т.е.:
- в первый день после операции – по 1 капле каждые 2 часа
- со следующего дня – по 1 капле 4 раза в день (каждые 6 часов)
(1 неделю, если использовался склеральный туннель и 2 недели – при роговичном разрезе без наложения швов).

Лечение острого эндофтальмита:


- Постановка диагноза
- УЗИ стекловидного тела и сетчатки
- Микробиологическое исследование водянистой влаги и стекловидного тела
- Введение антибиотиков в стекловидную камеру: ванкомицин 1 мг в 0,1 мл + цефтазидим 2 мг в 0,1 мл или амикацин 400 мкг в 0,1 мл + ванкомицин 2 мг в 0,1 мл
- Введение 400 мкг дексаметазона (без консервантов) в стекловидную камеру
- Системная терапия антибиотиками, использованными для интравитреального введения в течение 48 часов

Хронический эндофтальмит:

- Составляет 20-30% от эндофтальмитов, развившихся после экстракции катаракты
- Вызывается преимущественно Propionibacterium acnes (реже дифтероиды, коагулаза-негативные стафилококки и грибки)
- Консервативное лечение проводится кларитромицином по 250 мг х 2 раза в день в течение 2-х недель
- При отсутствии эффекта – эксплантация ИОЛ + витрэктомия, возможно с удалением задней капсулы для последующего гистологического и микробиологического исследования

Токсический синдром переднего сегмента глаза (TASS-toxic anterior segment syndrome):

- TASS –это острое неинфекционное послеоперационное воспаление переднего сегмента глаза
- Развивается через 12-48 часов после операции
- Клинически характеризуется резким снижением зрения, диффузным отёком роговицы, выпотом фибрина в переднюю камеру (иногда формируется гипопион), возможно повышение ВГД

Причины развития TASS:

- Ирригационные растворы
- Вещества вводимые внутрь глаза в ходе операции (анестетики, антибиотики и др.)
- Детергенты и энзимы, оставшиеся на инструментах и в просвете наконечников для факоэмульсификации, а также канюль после обработки и стерилизации
- Остатки вискоэластиков и хрусталиковых масс
- Глазные капли и мази, попавшие внутрь глаза при плохой герметизации разрезов

Профилактика TASS:

- Анализ причин возникновения TASS всем персоналом, участвующим в подготовке и проведении операций
- Чёткое соблюдение инструкций по очистке и стерилизации инструментов для интраокулярной хирургии
- Широкое использование одноразовых инструментов
- Использование в ходе операции препаратов без консервантов в правильных концентрациях

Переход на хирургию малых разрезов способствовал уменьшению послеоперационных осложнений.

Однако, у части больных функциональные результаты экстракции катаракты остаются низкими или снижаются
через определенный период времени

Противовоспалительная терапия в офтальмохирургии:

- Глюкокортикоиды (стероиды):
- Гидрокортизон (мазь и капли – раствор)
- Дексаметазон (капли – раствор и суспензия)
- Бетаметазон (капли – раствор)
- Флюорометалон (капли – раствор)

Побочные эффекты:
- повышение ВГД,
- снижение иммунной защиты, нарушение прозрачности хрусталика и др.

Схема лечения:

- Дексаметазон 0,1%
1 неделя – 4 раза в день
2 неделя – 3 раза в день
3 неделя – 2 раза в день
4 неделя – 1 раз в день

Макулярный отек (МО) при псевдофакии – синдром Ирвина-Гасса

Максимальное количество МО выявлено на 2-й месяц после экстракции катаракты (16,5%) (Гобеджишвили М.В., 2011)

Нестероидные противовоспалительные 
средства (НПВС):

- Диклофенак (капли – раствор)
- Индометацин (капли – раствор и суспензия)
- Флюбипрофен (капли – раствор)
- Пранопрофен (капли – раствор)
- Кеторолак (капли – раствор)

Для профилактики и лечения кистозного макулярного отека: НПВС по 1 капле 4 раза в день в течение 2-4 недель после операции.

Торические иол – 
прорыв в хирургической коррекции астигматизма.

- позволяют корригировать астигматизм высокой степени с большой точностью
- сохраняют структурные и оптические свойства роговицы
- техника имплантации незначительно отличается от стандартной.

---

Информацию для публикации на портале Орган зрения www.organum-visus.com любезно предоставил профессор Астахов Сергей Юрьевич.

---

Смотри Программу V Российский общенациональный офтальмологический форум, РООФ-2012”, VI Российский межрегиональный симпозиум «Ликвидация устранимой слепоты: Всемирная инициатива ВОЗ. Ликвидация слепоты и слабовидения связанных с глаукомой».